Bilhete Único

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Bilhete Único Especial da Pessoa com Deficiência

Se você já fez o cadastro e está com o 'Formulário Médico' em mãos, já assinado pelo seu médico, digite o Código Internacional de Doenças - CID, para saber quais são os documentos necessários que você deverá enviar pelo site de Atendimento.

A tabela com os CIDs que dão direito ao benefício foi atualizada conforme o
Anexo Único da Portaria Conjunta SMT/SMS nº 007/2020.

CID Exigências necessárias para solicitação do benefício
B24 1. Relatório médico contendo descrição do quadro clínico atual, tratamento antirretroviral em uso e presença de eventuais sequelas e/ou outras limitações. O relatório médico deverá ser emitido por:
  a. CRT/AIDS ou
  b. Instituição especializada.
2. A infecção pelo HIV deverá ser comprovada através de qualquer um dos elementos abaixo:
  a. Cópia de receituário médico da terapia antirretroviral em uso ou
  b. Cópia de exame confirmatório para o HIV (sorologia, imunoensaio ou outro) ou
  c. Cópia de contagem de carga viral (quando presença de valores superiores ao nível mínimo de detecção, isto é, resultado diferente de indetectável).
Observações:
  a. Para fins de concessão do benefício para METRO e CPTM, o relatório médico deverá constar, obrigatoriamente, a(s) doença(s) oportunista(s) em tratamento atual ou, quando já tratada(s), a descrição da(s) sequela(s);
  b. A lista de doenças oportunistas constam de documentação oficial disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos e
  c. Inexistindo doença oportunista em tratamento ou sequela relevante, o benefício será concedido exclusivamente para o transporte coletivo urbano de passageiros sob gestão da SÃO PAULO TRANSPORTE S/A – SPTrans.
B91 1. Somente com sequelas que levem a atrofia ou deformidades de membros, corrigidas ou não com aparelhos ou órteses.
2. Formulário de Solicitação descrevendo o(s) membro(s) afetado(s), as sequelas neurológicas e a utilização ou não de aparelhos ou órteses.
3. Documentos/exames (facultativo):
  a. laudo de exame de ENMG compatível com a sequela.
B92 1. Somente com sequelas que levem a atrofia ou deformidades de membros
2. Formulário de Solicitação descrevendo os membros afetados e a sequela neurológica.
3. Documentos/exames:
  a. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor ou sensitivo-motor grave ou
  b. Laudo de exame de Raio-X do membro afetado ou
  c. Tabela (escala) de incapacidade preenchida pelo médico dermatolgista.
C00 a C97 Para neoplasia maligna em estadio I, II e III:
1. Somente na vigência de quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia ou imunoterapia parenteral.
2. Não serão incluídos quimioterapia ou hormonioterapia oral ou tópica.
3. Formulário de solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento, especificando a medicação em uso e a forma de administração.
4. Cópia do laudo de exame anatomopatológico (biópsia / peça cirúrgica) comprobatório da neoplasia.

Para neoplasia maligna em estadio IV:
1. Formulário de solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento, especificando o tratamento em curso.
2. Cópia do laudo de exame anatomopatológico (biópsia / peça cirúrgica) comprobatório da neoplasia.
3. Cópia de exames complementares utilizados para definir o estadiamento.
C000 C00.0 C00.1 C00.2 C00.3 C00.4 C00.5 C00.6 C00.8 C00.9 C01 C02.0 C02.1 C02.2 C02.3 C02.4 C02.8 C02.9 C03.0 C03.1 C03.9 C04.0 C04.1 C04.8 C04.9 C05.0 C05.1 C05.2 C05.8 C05.9 C06.0 C06.1 C06.2 C06.8 C06.9 C07 C08.0 C08.1 C08.8 C08.9 C09.0 C09.1 C09.8 C09.9 C10.0 C10.1 C10.2 C10.3 C10.4 C10.8 C10.9 C11.0 C11.1 C11.2 C11.3 C11.8 C11.9 C12 C13.0 C13.1 C13.2 C13.8 C13.9 C14.0 C14.2 C14.8 C15.0 C15.1 C15.2 C15.3 C15.4 C15.5 C15.8 C15.9 C16.0 C16.1 C16.2 C16.3 C16.4 C16.5 C16.6 C16.8 C16.9 C17.0 C17.1 C17.2 C17.3 C17.8 C17.9 C18.0 C18.1 C18.2 C18.3 C18.4 C18.5 C18.6 C18.7 C18.8 C18.9 C19 C20 C21.0 C21.1 C21.2 C21.8 C22.0 C22.1 C22.2 C22.3 C22.4 C22.7 C22.9 C23 C24.0 C24.1 C24.8 C24.9 C25.0 C25.1 C25.2 C25.3 C25.4 C25.7 C25.8 C25.9 C26.0 C26.1 C26.8 C26.9 C30.0 C30.1 C31.0 C31.1 C31.2 C31.3 C31.8 C31.9 C32.0 C32.1 C32.2 C32.3 C32.8 C32.9 C33 C34.0 C34.1 C34.2 C34.3 C34.8 C34.9 C37 C38.0 C38.1 C38.2 C38.3 C38.4 C38.8 C39.0 C39.8 C39.9 C40.0 C40.1 C40.2 C40.3 C40.8 C40.9 C41.0 C41.1 C41.2 C41.3 C41.4 C41.8 C41.9 C43.0 C43.1 C43.2 C43.3 C43.4 C43.5 C43.6 C43.7 C43.8 C43.9 C44.0 C44.1 C44.2 C44.3 C44.4 C44.5 C44.6 C44.7 C44.8 C44.9 C45.0 C45.1 C45.2 C45.7 C45.9 C46.0 C46.1 C46.2 C46.3 C46.7 C46.8 C46.9 C47.0 C47.1 C47.2 C47.3 C47.4 C47.5 C47.6 C47.8 C47.9 C48.0 C48.1 C48.2 C48.8 C49.0 C49.1 C49.2 C49.3 C49.4 C49.5 C49.6 C49.8 C49.9 C50.0 C50.1 C50.2 C50.3 C50.4 C50.5 C50.6 C50.8 C50.9 C51.0 C51.1 C51.2 C51.8 C51.9 C52 C53.0 C53.1 C53.8 C53.9 C54.0 C54.1 C54.2 C54.3 C54.8 C54.9 C55 C56 C57.0 C57.1 C57.2 C57.3 C57.4 C57.7 C57.8 C57.9 C58 C60.0 C60.1 C60.2 C60.8 C60.9 C61 C62.0 C62.1 C62.9 C63.0 C63.1 C63.2 C63.7 C63.8 C63.9 C64 C65 C66 C67.0 C67.1 C67.2 C67.3 C67.4 C67.5 C67.6 C67.7 C67.8 C67.9 C68.0 C68.1 C68.8 C68.9 C69.0 C69.1 C69.2 C69.3 C69.4 C69.5 C69.6 C69.8 C69.9 C70.0 C70.1 C70.9 C71.0 C71.1 C71.2 C71.3 C71.4 C71.5 C71.6 C71.7 C71.8 C71.9 C72.0 C72.1 C72.2 C72.3 C72.4 C72.5 C72.8 C72.9 C73 C74.0 C74.1 C74.9 C75.0 C75.1 C75.2 C75.3 C75.4 C75.5 C75.8 C75.9 C76.0 C76.1 C76.2 C76.3 C76.4 C76.5 C76.7 C76.8 C77.0 C77.1 C77.2 C77.3 C77.4 C77.5 C77.8 C77.9 C78.0 C78.1 C78.2 C78.3 C78.4 C78.5 C78.6 C78.7 C78.8 C79.0 C79.1 C79.2 C79.3 C79.4 C79.5 C79.6 C79.7 C79.8 C80 C81.0 C81.1 C81.2 C81.3 C81.7 C81.9 C82.0 C82.1 C82.2 C82.7 C82.9 C83.0 C83.1 C83.2 C83.3 C83.4 C83.5 C83.6 C83.7 C83.8 C83.9 C84.0 C84.1 C84.2 C84.3 C84.4 C84.5 C85.0 C85.1 C85.7 C85.9 C88.0 C88.1 C88.2 C88.3 C88.7 C88.9 C90.0 C90.1 C90.2 C91.0 C91.1 C91.2 C91.3 C91.4 C91.5 C91.7 C91.9 C92.0 C92.1 C92.2 C92.3 C92.4 C92.5 C92.7 C92.9 C93.0 C93.1 C93.2 C93.7 C93.9 C94.0 C94.1 C94.2 C94.3 C94.4 C94.5 C94.7 C95.0 C95.1 C95.2 C95.7 C95.9 C96.0 C96.1 C96.2 C96.3 C96.7 C96.9
E34.3 1. Somente para nanismo com estatura final inferior a 140 cm.
2. Documentos/exames (facultativo):
  a. Exame endocrinológico com a deficiência hormonal; ou
  b. Curva de crescimento abaixo do percentil 25%.
F01 1. Formulário de Solicitação emitido por Clínico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Cópia de resultado de Mini-mental ou equivalente ou avaliação neuropsicológica, realizados nos últimos 12 meses;
3. Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
F06 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra ou Neurologista descrevendo a doença de base com respectiva CID, as alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Cópia do resultado do Mini-Mental ou avaliação neuropsicológica, realizados nos últimos 12 meses.
3. Laudo de exame comprobatório da patologia ou histórico de internação.
4. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação com até 03 meses da emissão.
F07 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra ou Neurologista descrevendo a doença de base com respectiva CID, as alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Laudo de exame comprobatório da patologia ou histórico de internação.
F19 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra informando que a pessoa se encontra em tratamento, contendo a descrição detalhada dos sintomas mentais, as drogas desencadeantes do processo e limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Cópia de comprovante do tratamento atual.
F20 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra contendo a descrição detalhada dos sintomas mentais e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsicótica com até 03 meses da emissão.
F21 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra  descrevendo as alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsicótica com até 03 meses da emissão.
F24 1. Formulário de Solicitação emitido somente por Psiquiatra  descrevendo delírio compartilhado por 02 ou mais pessoas, as alterações mentais presentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
F25 1. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra  descrevendo as alterações mentais existentes e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsicótica e/ou estabilizador do humor com até 03 meses da emissão.
F29 1. Válido somente na primeira solicitação.
2. Formulário de Solicitação emitido por Psiquiatra contendo a descrição detalhada dos sintomas mentais e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
3. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação antipsicótica com até 03 meses da emissão.
Casos que necessitem de renovação e que persistam com limitações, deverão ser enquadrados com CID do transtorno mental especificado. 
F70 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades deverá estar detalhada em Relatório Funcional emitido por Psicólogo.
3. Na falta do Relatório Funcional, poderá ser encaminhado cópia do Plano Educacional Individualizado (PEI) ou cópia de Teste de QI.
4. Na hipótese de associação às Síndromes será admitido Formulário de Solicitação emitido por Geneticista.
F71 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional.
3. Na hipótese de associação às Síndromes será admitido Formulário de Solicitação emitido por Geneticista.
F72 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo.
3. Na hipótese de associação às Síndromes será admitido Formulário de Solicitação emitido por Geneticista.
F73 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração da função intelectual e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da alteração da função intelectual e da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional.
3. Na hipótese de associação às Síndromes será admitido Formulário de Solicitação emitido por Geneticista.
F83 1. Somente até 18 anos de idade.
2. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra ou Pediatra com descrição do desenvolvimento neuropsicomotor e descrição das limitações nos aspectos de:
  a. comunicação;
  b. aprendizagem e aplicação do conhecimento;
  c. mobilidade.
3. A descrição da limitação de atividades deverá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo, Terapeuta Operacional ou Fonoaudiólogo.
F84 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração das funções mentais e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
 a. comunicação;
  b. auto cuidado / atividades de vida diária;
  c. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da limitação de atividades deverá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo, Terapeuta Operacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo.
F90 1. Somente na faixa etária entre 06 e 18 anos.
2. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Psiquiatra descrevendo a alteração das funções mentais, o prejuízo  e a limitação em duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação do conhecimento;
  b. relações e interação interpessoal;
  c. convívio social.
3. A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo.
4. Cópia do receituário Médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
G04  Somente com até um ano da data do diagnóstico da doença.
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra descrevendo a lesão, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 12 meses):
  a. Relatório de alta hospitalar ou;
  b. Laudo de exame de LCR ou;
  c. Laudo de TC ou RNM de crânio ou coluna.
Casos com mais de um ano do diagnóstico e com persistência de limitações deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente . 
G09  1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra descrevendo a lesão, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de LCR ou;
  b. Laudo de TC ou RNM de crânio ou coluna.
G10  1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Teste genético (facultativo).
G11 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames (facultativos):
  a. Teste genético ou;
  b. Laudo de RNM de crânio.
G12 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra, descrevendo as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Teste genético (facultativo).
G20 1. Formulário de Solicitação emitido por Clínico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
G21 1. Formulário de Solicitação emitido por Clínico Generalista, Geriatra ou Neurologista descrevendo a etiologia e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
G25.5 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
G25.9 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
G30  1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Geriatra ou Generalista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Cópia de resultado de Mini-mental realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica realizado nos últimos 12 meses.
3. Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
G31 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Clínico Generalista ou Geriatra descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Cópia de resultado de Mini-mental realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica realizado nos últimos 12 meses.
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação com até 03 meses da emissão (facultativo).
G35 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a limitação para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames (validade de até 04 anos):
  a. Laudo de RNM de crânio ou coluna;
3. Cópia de receituário Médico comprovando o uso de medicação compatível (facultativo).
G36 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames (validade de até 04 anos):
  a. Laudo de RNM de crânio ou coluna;
3. Cópia de receituário Médico comprovando o uso de medicação compatível (facultativo).
G37 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
  c. comunicação;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de RNM de crânio ou coluna (validade de até 04 anos);
3. Cópia de receituário Médico comprovando o uso de medicação compatível (facultativo).
G54 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Ortopedista descrevendo a lesão radicular/comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de ENMG (validade de até 04 anos) ou
  b. Relatório funcional emitido por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.
G55.0 1. Formulário de Solicitação emitido por Oncologista, Mastologista ou Radioterapeuta descrevendo o a doença de base, intervenção realizada e as limitações funcionais motoras decorrentes da sequela;
2. Documentos / exames:
  a. Laudo do exame anátomopatológico da neoplasia citada (no caso de neoplasia de mama, comprovar esvaziamento axilar) ou;
  b. Laudo de exame de ENMG (validade de até 04 anos) (facultativo).
G55.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular/comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
 a. laudo de exame de TC ou RM de coluna, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou equivalente ou;
 b. Laudo de exame de ENMG, realizado nos útimos 04 anos, descrevendo comprometimento motor radicular grave.
G55.2 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular/comprometimento neural, a limitação motora e e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de TC ou RNM de coluna, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou equivalente ou;
  b. Laudo de exame de ENMG, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo comprometimento motor radicular grave.
G60 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, grau de força muscular e e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor grave ou acentuado" ou equivalente ou
  b. Descrição de outro meio diagnóstico compatível. 
G61 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, grau de força muscular e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade. 
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na 1ª solicitação.
G62   1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a etiologia, grau de força muscular  e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG, realizado nos útlimos 04 anos, descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na 1ª solicitação.
G63  1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo a etiologia, grau de força muscular  e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG, realizado nos últimos 4 anos,  descrevendo "comprometimento sensitivo-motor ou motor grave ou acentuado" ou equivalente. Obrigatório na 1ª solicitação.
G70 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, o grau de força muscular e as limitações apresentadas para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames (facultativo):
  a. dosagem de anticorpos antireceptor de acetilcolina ou;
  b. Laudo de exame de ENMG compatível.
3. Cópia de receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 3 meses da emissão.
G71 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista descrevendo o diagnóstico, o grau de força muscular  e as limitações apresentadas para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG compatível ou;
  b. teste genético ou;
  c. biópsia muscular.  
G80 1. Formulário de Solicitação descrevendo o tratamento, sequelas motoras ou cognitivas, o grau de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades da vida diária;
  c. mobilidade e;
  d. relações e interação interpessoal.
2. A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo.
G81 1. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia,  o grau de força muscular e as limitações apresentadas para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC de crânio ou coluna ou;
  b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou;
  c. Laudo de exame de ENMG.
G82 1. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia, o grau de força muscular e as limitações  apresentadas para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC de crânio ou coluna ou
  b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou
  c. Laudo de exame de ENMG.
G83 1. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia, o grau de força muscular e as limitações  apresentadas para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames (validade de até 04 anos):
  a. Laudo de TC de crânio ou coluna ou
  b. Laudo de RNM de crânio ou coluna ou
  c. Laudo de ENMG.
G91 1. Formulário de Solicitação descrevendo tratamento, sequelas motoras ou cognitivas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade
3. Documentos / exames:
  a. laudo de TC de crânio ou
  b. laudo de RNM de crânio ou;
  c. Relatório de alta de internação. 
G93.4 Somente associada a doença orgânica enquadradas nas CIDs K70 a K74.
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Psiquiatra, ou Médico Triador de Transplante Hepático descrevendo o estadiamento atual da doença de base.
2. Documentos / exames:
   a. Relatório de alta de internação.
   b. Resultado de MELD ou equivalente (validade de até 06 meses).
H54.0 1. Formulário de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia e a acuidade visual de ambos os olhos informando:
  a. acuidade visual inferior a 0,05 com a melhor correção no melhor olho ou;
  b. Campo Visual Tubular inferior a 10°, no melhor olho.
H54.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia, o lado afetado pela cegueira e a acuidade visual do olho contralateral, informando:
  a. acuidade visual igual ou inferior a 0,3 com a melhor correção ou;
  b. nos casos de Campo Visual Tubular, perda com ângulo de 5° - 10°.
H54.2 1. Formulário de Solicitação emitido por Oftalmologista descrevendo a etiologia e a acuidade visual de ambos os olhos informando:
  a. acuidade visual igual ou inferior a 0,3 da visão bilateral com a melhor correção ou;
  b. nos casos de Campo Visual Tubular, perda bilateral com ângulo de 5° - 10°.
H90 1. Nos casos de deficiência auditiva neurossensorial ou mista, bilateral e de grau moderado ou superior, conforme Classificação da perda auditiva de Lloyd e Kaplan, 1978 (média entre 500, 1000 e 2000 Hz, acima de 40 decibéis).
2. Documentos / exames (validade de até 12 meses):
  a. Audiometria ou;
  b. BERA.
I60 Somente com até um ano da data do evento vascular.
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clínico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, o grau de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC de crânio ou;
  b. Laudo de RNM de crânio ou;
  c. Resumo de alta hospitalar.
Casos com mais de um ano do diagnóstico e com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente . 
I64 Somente com até um ano da data do evento vascular.
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clínico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, o grau de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC de crânio ou;
  b. Laudo de RNM de crânio ou;
  c. Resumo de alta hospitalar.
Casos com mais de um ano do diagnóstico com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente . 
I69 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Clínico Generalista descrevendo as alterações neurológicas, o grau de força muscular e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC de crânio (validade de até 04 anos) ou;
  b. Laudo de RM de crânio (validade de até 04 anos);
3. Em casos de sequela cognitiva:
  a. Cópia de resultado de Mini-Mental ou equivalente, realizado nos últimos 12 meses;
  b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica, realizada nos últimos 12 meses;
4. A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo.   
I89 Exceto casos de obesidade grau III (IMC > 40) ou de insuficiência vascular periférica;
1. Formulário de Solicitação descrevendo elefantíase, linfedema estágio III, ou membro acometido > 40% do contralateral e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames (facultativo):
  a. Linfocintilografia compatível. 
I97.2 1. Somente para os casos em que:
  a. a doença de base estiver enquadrada na CID C50 - "Neoplasia Maligna da Mama" e cujo tratamento tenha envolvido, necessariamente, esvaziamento axilar e
  b. exista perda da mobilidade no membro superior do lado comprometido com abdução abaixo de 60°
2. Formulário de Solicitação emitido por Oncologista, Mastologista ou Radioterapeuta descrevendo o a doença de base, intervenção realizada e as limitações funcionais motoras decorrentes da sequela;
3. Cópia do laudo de exame anatomopatológico comprobatório da neoplasia maligna de mama e do esvaziamento axilar.
M05 1. Formulário de Solicitação descrevendo articulações acometidas ou deformidades existentes e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de fator reumatóide ou anti-CCP positivo e/ou;
  b. Laudo de RX de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizado nos útlimos 12 meses ou
  c. Laudo de RNM de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, validade de até 04 anos.
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M06 1. Formulário de Solicitação descrevendo articulações acometidas ou deformidades existentes e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de fator reumatóide ou anti-CCP positivo e/ou;
  b. Laudo de RX de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizado nos útlimos 12 meses ou
  c. Laudo de RNM de mãos, punhos ou pés com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizada nos últimos 04 anos.
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M08 1. Formulário de Solicitação descrevendo início da artrite antes dos 16 anos, articulações acometidas ou deformidades existente e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
   a. Laudo de exame de FAN ou fator reumatóide ou HLA B27 positivou ou;
   b. Laudo de RX de articulações acometidas com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizado nos últimos 12 meses ou
   c. Laudo de RNM de articulações cometidas com descrição de redução de espaço articular, erosões e/ou sinovite, realizada nos últimos 04 anos.
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M12.5 Somente em grandes articulações.
1. Formulário de Solicitação descrevendo articulações acometidas, deformidades e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
   a. Laudo de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou
   b. Laudo de RNM do segmento comprometido realizada nos últimos 04 anos.
M15.0, M15.3 e
M15.4
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Reumatologista, descrevendo comprometimento em duas ou mais grandes articulações - joelhos, quadris, tornozelos, cotovelos, ombros (exceto articulação acromioclavicular) ou punhos - e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de articulações acometidas, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artrose grau 3 ou 4 das articulações citadas no relatório médico ou
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de articulações acometidas, realizados nos últimos 04 anos, descrevendo artrose grau 3 ou 4 das articulações citadas no relatório médico
M16 1. Formulário de Solicitação descrevendo as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia degenerativa do quadril grau 3 ou 4 ou
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizados nos últimos 4 anos, descrevendo artropatia degenerativa do quadril grau 3 ou 4.
Casos de pós-operatório de artroplastia e com persistência de limitações deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
M17 1. Formulário de Solicitação descrevendo as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de joelho, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia degenerativa do joelho grau 3 ou 4 tricompartimental ou
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de joelho, realizados nos últimos 4 anos, descrevendo artropatia degenerativa do joelho grau 3 ou 4 tricompartimental.
Casos de pós-operatório de artroplastia e com persistência de limitações deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
M19 1. Formulário de Solicitação descrevendo comprometimento em grandes articulações  - tornozelo, cotovelo ou ombro (exceto articulação acromioclavicular) e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de tornozelo, cotovelo ou ombro, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo artropatia degenerativa grau 3 ou 4 ou
  b. Laudo de exame de TC ou RM de tornozelo, cotovelo ou ombro, realizados nos últimos 04 anos, descrevendo artropatia degenerativa grau 3 ou 4.
Casos de pós-operatório de artroplastia ou artrodese e com persistência de limitações deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
M21.5 1. Formulário de Solicitação descrevendo as deformidades, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. Laudo de exame de TC ou RNM do segmento comprometido, realizados nos últimos 4 anos.
M21.8 Somente para deformidades com prejuízo funcional da amplitude de movimento do membro.
1. Formulário de Solicitação descrevendo as deformidades, a etiologia e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM do segmento comprometido, realizados nos últimos 04 anos.
M32 1. Formulário de Solicitação emitido por Reumatologista ou Nefrologista descrevendo as alterações em órgãos-alvo relacionadas ao lúpus, articulações acometidas, deformidades e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de FAN e
  b. Cópia de exame de anti-DNA ou anti-Sm ou anti-P ou anti-RNP ou anti-Ro (SSA) ou anti-La (SSB) e
  c. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M34.0 1. Formulário de Solicitação emitido por Reumatologista descrevendo alterações em órgãos-alvo relacionadas a esclerose sistêmica, deformidades e as  limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames
  a. Laudo de exame de FAN (padrão centromérico); e/ou
  b. Cópia de exame de anti-Scl70 ou anti-centrômero.
  c. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M40 Somente quando constatada "angulação maior ou iguar a 40°" calculado pelo método de Cobb.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, sua angulação, a função comprometida (motora e/ou respiratória)  e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
  c. convívio social.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de coluna dorsal, realizado nos últimos 12 meses.
  b. Laudo de exame de TC ou RM de coluna, realizados nos últimos 04 anos (facultativo). 
M41 Somente quando constatada "angulação maior ou iguar a 45° latero-lateral" calculado pelo método de Cobb.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, sua angulação, a função comprometida (motora e/ou respiratória)  e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
  c. convívio social.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de coluna panorâmico, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de colunas, realizados nos últimos 04 anos (facultativo).
M42 Somente quando constatada "angulação maior ou iguar a 40° calculado pelo método de Cobb.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a dorsopatia existente, sua angulação, a função comprometida (motora e/ou respiratória)  e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
  c. convívio social.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de coluna dorsal, realizado nos últimos 12 meses;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de coluna, realizados nos últimos 04 anos (facultativo).
M45 1. Formulário de Solicitação emitido por Reumatologista descrevendo as articulações acometidas, deformidades e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames:
 a. Laudo de RX, realizado nos últimos 12 meses, de articulações sacroilíacas com descrição de sacroiliíte bilateral, anquilose de articulações sacroilíacas, edema ósseo ou erosões, ou de coluna com descrição de osteíte de cantos vertebrais, sindesmófitos ou coluna em bambu; ou
 b. Laudo de RNM, realizada nos últimos 04 anos, de articulações sacroilíacas com descrição de sacroiliíte bilateral, anquilose de articulações sacroilíacas, edema ósseo ou erosões, ou de coluna com descrição de osteíte de cantos vertebrais, sindesmófitos ou coluna em bambu ou
 c. Laudo de exame de HLA B27 positivo (facultativo);
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de medicação compatível com até 03 meses da emissão.
M47.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular, o comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos):
  a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo  "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou “compressão medular com alteração de sinal” ou "mielomalácia" e/ou
b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave.
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente 
M50.0  1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular, o comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos):
  a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou “compressão medular com alteração de sinal” ou "mielomalácia" e/ou
  b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave.
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente 
M50.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular, o comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos):
  a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou “compressão medular com alteração de sinal” ou "mielomalácia" e/ou;
  b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave.
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente 
M51.0 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular, o comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
  a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou “compressão medular com alteração de sinal” ou "mielomalácia" e/ou;
  b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave.
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente .
M51.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista ou Fisiatra descrevendo a lesão radicular, o comprometimento neural, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade;
2. Documentos / exames (realizados nos últimos 04 anos): 
  a. Laudo de exames de TC ou RNM descrevendo "hérnia discal extrusa” causando “compressão de raiz nervosa”, “extrusão discal associada à rotura de ânulo fibroso e migração do componente discal com compressão de raiz" ou “compressão medular com alteração de sinal” ou "mielomalácia" e/ou
  b. Laudo de exame de ENMG descrevendo comprometimento motor radicular grave.
Casos de pós-operatório de artrodese de coluna com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente .
M75.1 Somente para os casos de rotura completa de tendões do manguito rotador comprovada por RM de ombro
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Médico do Trabalho descrevendo a lesão, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames
  a. Laudo de exame de RNM ou US de ombro, realizado nos últimos 04 anos.
Casos de pós-operatório com persistência de limitações serão avaliados de acordo com a limitação motora sequelar e deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente . 
M80 Somente com fratura patológica de:
  a. fêmur;
  b. úmero;
  c. rádio ou;
  d. 03 ou mais vértebras.
1. Formulário de Solicitação descrevendo as alterações motoras sequelares e limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de densitometria óssea descrevendo osteoporose com T score < -2,5 em coluna lombar ou femur, realizada nos últimos 02 anos e
  b. Laudo de exame de RX do segmento afetado pela fratura, realizado nos últimos 12 meses ou
  c. Laudos de exame de TC ou RNM do segmento afetado pela fratura, reallizado nos últimos 04 anos.
M86 Somente para ossos longos ou coluna vertebral.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Infectologista, descrevendo as alterações motoras, medicação utilizada, intervenções cirúrgicas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. Laudo de exame TC ou RNM do segmento comprometido, realizado nos útlimos 04 anos.
3. Cópia do receituário médico comprovando o uso de antimicrobiano com até 03 meses da emissão.
Casos de osteomielite prévia com persistência de limitações deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
M87 Somente em grandes articulações (joelhos, quadris, tornozelos, cotovelos, ombros)
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista, Reumatologista ou Fisiatra descrevendo os membros comprometidos, a etiologia, as deformidades, o tratamento realizado e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX do segmento comprometido, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. Laudo de exame TC ou RNM do segmento comprometido, realizado nos útlimos 04 anos.
M88 1. Formulário de Solicitação descrevendo as alterações, segmentos afetados e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM de articulação que comprovem deformidade óssea, fratura de ossos longos com descrição de aumento do volume ósseo, espessamento da cortical, trabeculado grosseiro ou lesões líticas e escleróticas ou;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de crânio ou ENMG que demonstre complicação neurológica causada pela doença de base com limitação funcional.
M91 Somente até 18 anos.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo as alterações articulares, intervenções cirúrgicas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. autocuidado / atividades da vida diária;
  b. mobilidade.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses, descrevendo achatamento ou deformidade da cabeça femoral ou;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos, descrevendo achatamento ou deformidade da cabeça femoral.
Casos com persistência de limitações após os 18 anos deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
N18 1. Somente em tratamento de hemodiálise ou diálise peritoneal;
2. Formulário de Solicitação emitido pela instituição onde realiza o tratamento.
P14 Até 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação descrevendo a lesão neurológica e a limitação motora.
Após 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação descrevendo a lesão neurológica, a limitação motora e as limitações para as seguintes atividades:
 a.mobilidade;
 b. autocuidado / atividade da vida diária;
2. Documentos / exames (facultativo):
 a. Laudo de ENMG compatível ou;
 b. Relatório funcional emitido por fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.
Q00 1. Formulário de Solicitação descrevendo a malformação, alterações neurológicas e alterações do desenvolvimento neuropsicomotor.
Q01 Somente para crianças com até 02 anos de idade.
1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista ou Pediatra descrevendo as alterações neurológicas existentes.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC ou RNM de crânio (facultativo).
Casos de persistência das limitações após os 02 anos deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
Q02 Até 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Pediatra, Neurocirurgião ou Neuropediatra descrevendo perímetro cefálico abaixo de -2 desvios-padrão (Z-score) da tabela da OMS ou menor que o percentil 3% da tabela da OMS.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC ou RNM de crânio (facultativo).

Após 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação descrevendo as alterações neurológicas, atraso persistente do desenvolvimento neuropsicomotor  e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC ou RNM de crânio 
Q03 Até 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Pediatra, Neurocirurgião ou Neuropediatra descrevendo as alterações neurológicas existentes.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de TC ou RNM de crânio ou;
  b. laudo de USG transfontanela.
Após 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação descrevendo as sequelas motoras ou cognitivas, atraso persistente do desenvolvimento neuropsicomotor, intervenções cirúrgicas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado /atividades de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de TC ou RNM de crânio. 
Q05  Até 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Neuropediatra, Neurologista ou Pediatra descrevendo o tipo de espinha bífida, seu nível, existência de hidrocefalia associada e as intervenções cirúrgicas realizadas;
2. Documentos/exames (facultativos):
a. laudo de TC ou RM de coluna ou;
b. laudo de USG fetal.
Após 02 anos de idade:
1. Formulário de Solicitação descrevendo as alterações neurológicas existentes, atraso persistente do desenvolvimento neuropsicomotor e limitação para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades de vida diária.
2. Documentos/exames (facultativo):
  a. laudo de TC ou RM de coluna.
Q65.0 1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Ortopedista ou Pediatra descrevendo as deformidades, tratamento e as limitações motoras existentes.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos ou;
  c. Laudo de exame de USG das articulações coxofemorais (para crianças de até 1 ano).
Q65.1 1. Formulário de Solicitação emitido por Neonatologista, Ortopedista ou Pediatra descrevendo as deformidades, tratamento e as limitações motoras existentes.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de quadril ou bacia, realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Laudo de exame de TC ou RNM de quadril ou bacia, realizado nos últimos 04 anos ou
  c. Laudo de exame de USG das articulações coxofemorais (para crianças de até 1 ano).
Q66 Somente para deformidades com alteração grave de marcha.

Até 04 anos de idade.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista ou Pediatra descrevendo as deformidades apresentadas e o tratamento atual.
2. Documentos / exames (facultativo):
  a. Laudo de exame de RX de pés, realizado nos últimos 12 meses.

Após 04 anos de idade.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo as deformidade apresentadas, as alterações motoras e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX de pés e/ou tornozelos, realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. Laudo de TC ou RNM de pés e/ou tornozelos, realizado nos últimos 04 anos.
Q71 1. Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido.
Q72 1. Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado. 
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido.
Q74.0 1. Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido.
Q74.2 1. Formulário de Solicitação descrevendo o membro comprometido, as deformidades apresentadas e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado. 
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido.
Q78.0 1. Formulário de Solicitação descrevendo as alterações ósseas, deformidades e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. atividades da vida diária / autocuidado. 
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM descrevendo alterações ósseas compatíveis (osteopenia, múltiplas fraturas, osso curvo, coxa vara)
Q87.1 Somente para Síndrome de Aarskog, Cockayne, de Lange, de Dubowitz, Noonan, Prader-Willi, Robinow-Silverman-Smitth, Russell-Silver, Seckel, Smith-Lemli-Opitz.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades da vida diária;
  e. convívio social.
Q87.2 Somente para Síndrome de Holt-Oram, Klippel-Trenaunay-Weber, Rótula em unha ou Rubinstein-Taybi, Sirenomelia, Trombocitopenia com ausência de rádio.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades da vida diária;
  e. convívio social.
Q87.4 Somente para casos com comprometimento motor grave
1. Formulário de Solicitação emitido por Pediatra, Ortopedista ou Cardiologista descrevendo as malformações, alterações esqueléticas apresentadas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. mobilidade;
  c. autocuidado /  atividades da vida diária.
3. Documentos / exames:
   a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento comprometido.
Q87.5 1. Formulário de Solicitação descrevendo a síndrome, as malformações associadas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades da vida diária;
  E. convívio social.
2. Documentos / exames:
   a. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento comprometido.
Q90  1. Formulário de Solicitação descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. aprendizagem e aplicação de conhecimento;
  b. comunicação;
  c. mobilidade;
  d. autocuidado / atividades da vida diária;
  e. convívio social.
2. Documentos / exame (facultativo):
  a. Laudo de exame de cariótipo.
S14 Nos casos de lesão de raiz nervosa cervical ou plexo braquial:
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Fisiatra ou Ortopedista descrevendo as lesões e as limitações para as seguintes atividade:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de ENMG compatível, realizado nos últimos 04 anos ou
  b. Laudo de exame de RNM de plexo braquial, realizada nos últimos 04 anos.
Nos casos de lesão de medula cervical:
1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista, Neurocirurgião, Fisiatra ou Ortopedista descrevendo a etiologia e as limitações para as seguintes atividade:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. Laudo de exame de TC ou RNM de coluna cervical, realizados nos últimos 04 anos. 
S82.1 Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo.
1. Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo;
2. Resumo de alta hospitalar;
3. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses.
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
S82.2 Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo.
1. Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo;
2. Resumo de alta hospitalar;
3. Laudo de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses.
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
S82.3 Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo.
1. Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo;
2. Resumo de alta hospitalar;
3. Laudo de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses.
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
S82.4 Somente quando realizado procedimento cirúrgico e em uso atual de fixador externo.
1. Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo;
2. Resumo de alta hospitalar;
3. Laudo de exame de RX, TC ou RM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses.
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
S82.7 Somente quando realizado procedimento cirúrgico, em uso atual de fixador externo.
1. Formulário de Solicitação emitido por ortopedista descrevendo a fratura e o uso atual de fixador externo;
2. Resumo de alta hospitalar;
3. Laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro comprometido, realizados nos últimos 12 meses.
Casos de persistência de limitações decorrentes de fraturas prévias deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
T02.1
T02.4
T02.5
T02.6
T02.7
Somente até 1 ano após o trauma.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo a gravidade e extensão da lesão e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento afetado ou
  b. resumo de alta hospitalar.

Casos de persistência de limitações decorrentes de traumas prévios deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
T04.4
T04.7
Somente até 1 ano após o trauma.
1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo a gravidade e extensão da lesão e as limitações para as seguintes  atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do segmento afetado ou
  b. resumo de alta hospitalar.

Casos de persistência de limitações decorrentes de traumas prévios deverão ser enquadrados na CID da sequela pelo médico assistente.
T05 1. Somente para amputação de braço, antebraço, perna e coxa.
2. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM dos membros afetados ou;
  b. resumo de alta hospitalar.
T11.6 1. Somente para amputação completa de 3 ou mais quirodáctilos ou amputação de 1° e/ou 2° quirodáctilos, se houver perda de função de pinça.
2. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou;
  b. resumo de alta hospitalar.
T13.6 1. Somente para amputação completa de 3 ou mais pododáctilos ou amputação completa de hálux.
2. Formulário de Solicitação  descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou;
  b. resumo de alta hospitalar.
T20.3  1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T20.7

1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a.resumo de alta hospitalar.
T21.3 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.

T21.7
1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T22.3 Somente para queimadura de 3º grau
1. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
2. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T22.7 Somente para queimadura de 3º grau
1. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
2. Documentos / exames (facultativo):
  a.resumo de alta hospitalar.
T23.3 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a.resumo de alta hospitalar.
T23.7 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedita especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T24.3 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedita especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T24.7 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopeditas especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T25.3 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T25.7 1. Somente para queimadura de 3º grau
2. Formulário de Solicitação emitido por Cirurgião Plástico ou Ortopedista especificando o grau e a extensão da lesão, a sequela e descrevendo as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária e
  c. convívio social.
3. Documentos / exames (facultativo):
  a. resumo de alta hospitalar.
T84 1. Formulário de Solicitação emitido por Ortopedista descrevendo segmento afetado, o tipo de complicação e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX do segmento afetado, realizado nos últimos 12 meses ou;
  b. laudo de exame de TC ou RNM do segmento afetado, realizado nos últimos 04 anos ou
  c. resumo de alta hospitalar.
T87  1. Formulário de Solicitação descrevendo segmento afetado, o tipo de complicação e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividade de vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX do segmento afetado, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. laudo de exame de TC ou RNM do segmento afetado, realizado nos últimos 04 anos ou
  c. resumo de alta hospitalar.
T90.5 1. Formulário de Solicitação emitido por Neurologista ou Fisiatra ou Clínico Generalista descrevendo as alterações neurológicas e as limitações para duas ou mais das seguintes atividades:
  a. comunicação;
  b. autocuidado / atividades de vida diária;
  c. mobilidade e;
  d. relações e interação interpessoal.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de TC de crânio, realizado nos últimos 04 anos ou
  b. laudo de exame de RNM de crânio, realizado nos últimos 04 anos.
3. Em casos de sequela cognitiva:
  a. Cópia de resultado de Mini-Mental ou equivalente, realizado nos últimos 12 meses ou
  b. Cópia de resultado de avaliação neuropsicológica, realizada nos últimos 12 meses.
4. A descrição da limitação de atividades poderá estar detalhada no Formulário de Solicitação ou em Relatório Funcional emitido por Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta ou Fonoaudiólogo.
T92.6 1. Somente para amputação completa de 3 ou mais quirodáctilos ou amputação de 1° e/ou 2° quirodáctilos, se houver perda de função de pinça.
2. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou;
  b. resumo de alta hospitalar.
T93.1 1. Formulário de Solicitação descrevendo encurtamento de membro e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Laudo de Escanometria com diferença de comprimento entre membros ≥ 3cm.
T93.6 1. Somente para amputação completa de 3 ou mais pododáctilos ou amputação completa de hálux.
2. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou
  b. resumo de alta hospitalar.
Z89 Em membros superiores: exceto casos de amputação de até 2 quirodáctilos e sem perda de função de pinça
Em membros inferiores: exceto para casos de amputação de até 2 pododáctilos.
1. Formulário de Solicitação descrevendo a etiologia da amputação, localização, nível e as limitações para as seguintes atividades:
  a. mobilidade;
  b. autocuidado / atividades da vida diária.
2. Documentos / exames:
  a. laudo de exame de RX, TC ou RNM do membro afetado ou
  b. resumo de alta hospitalar.
Z93.0 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.1 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.2 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.3 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.4 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.5 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.
Z93.6 1. Formulário de Solicitação descrevendo:
  a. ostomia Permanente e
  b. CID da doença de base.