Atende
FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA

Data de retirada
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Para uso de SPtrans
SERVIÇO ATENDE É destinado, exclusivamente, às pessoas com deficiência física com comprometimento severo da mobilidade, associada ou não a outra deficiência, as quais não apresentem condições de se locomover com autonomia nos demais meios de transporte coletivo.
Nome completo do candidato:
RG do candidato: CPF do candidato: Telefone p/ contato:
Diagnóstico principal: CID:
GRAU DE COMPROMETIMENTO DE MOBILIDADE FÍSICA
1- Classificação (preencher somente um dos campos)


Obs.: Não serão contempladas com o transporte as pessoas com as doenças: IRC, Diabetes, Câncer, Aids, Obesidade Mórbida, bem como, com deficiências mentais, visuais e auditivas, se não estiverem associadas à deficiência motora com comprometimento severo da mobilidade.
7 -Médico responsável pela avaliação
Nome: ____________________________________________________CRM nº_______________
Local de atendimento:_____________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________ nº________________
Telefone:______________________________Data de atendimento:_____de___________de____



Carimbo e assinatura do médico
ATENÇÃO: As informações solicitadas nos quadros 1 a 6 devem ser prestadas em caráter obrigatório sem as quais o processo de inscrição não pode ser concluído.
Para uso do Posto de Atendimento SPTrans

Ficha de avaliação devolvida em_________de______________________de________

Recebida por:_________________________________________________________
Nome do Atendente


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Assinatura