Ficha de Avaliação Médica para inscrição no programa Atende

FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA

Data de retirada
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Para uso de SPtrans

SERVIÇO ATENDE É destinado, exclusivamente, às pessoas com deficiência física com comprometimento severo da mobilidade, associada ou não a outra deficiência, as quais não apresentem condições de se locomover com autonomia nos demais meios de transporte coletivo.

Nome completo do candidato:
RG do candidato:	CPF do candidato:	Telefone p/ contato:
Diagnóstico principal:		CID:

GRAU DE COMPROMETIMENTO DE MOBILIDADE FÍSICA
1- Classificação (preencher somente um dos campos)

Obs.: Não serão contempladas com o transporte as pessoas com as doenças: IRC, Diabetes, Câncer, Aids, Obesidade Mórbida, bem como, com deficiências mentais, visuais e auditivas, se não estiverem associadas à deficiência motora com comprometimento severo da mobilidade.

1ª -[ ] Dependência total de cadeira de rodas
Utiliza cadeira de rodas em todos os ambientes da comunidade, impulsionando-a ou sendo impulsionado por outra pessoa.
2ª -[ ] Dependência parcial de cadeira de rodas
Consegue andar nos ambientes da comunidade com o auxílio de barras paralelas, muletas ou assistência de outra pessoa. Necessita de cadeira de rodas para maiores distâncias.
3ª -[ ] Não utiliza cadeira de rodas

2 - Condição atual da incapacidade para locomoção (preencher somente um dos campos)
1ª [ ] Progressiva
2ª [ ] Estável ou permanente
3ª [ ] Temporária. Deve-se efetuar nova avaliação médica após______ meses.

3 - Necessidade de acompanhante (preencher somente um dos campos)

O paciente necessita de acompanhante [ ] Sim [ ] Não

4 - Equipamento utilizado pelo paciente
Obs.: 1. Cadeira de Rodas própria é condição para o transporte do usuário do ATENDE
2. O Serviço Atende não transporta na condição "deitado"
Possui Cadeira de Rodas S( ) N( )
Tipo:
1°[ ] Cadeira de rodas dobrável
2°[ ] Cadeira de rodas não dobrável
3°[ ] Carrinho dobrável
4°[ ] Carrinho não dobrável
5°[ ] Necessita mas não tem cadeira
6°[ ] Outros – Especificar : ______________________________________________

5 - Condições exigidas para transporte

[ ] Pode ser transportado no colo [ ] Pode ser transportado em assento comum de passageiro
[ ] Pode ser transportado somente em cadeira de rodas ou carrinho

6-Fatores agravantes associados-

associadas à deficiência

1ª - Distúrbios do comportamento
[ ] Agitação [ ] Agressividade [ ] Comportamento autista
Piora mobilidade [ ] Sim [ ] Não
2ª - Deficiência sensorial
[ ] Visual-Bilateral > 80% de perda
[ ] Auditiva-Bilateral grave/profunda
Piora mobilidade [ ] Sim [ ] Não
3ª - Deficiência mental ou déficit cognitivo adquirido
[ ] Leve [ ] Moderada [ ] Grave [ ]
Piora mobilidade [ ] Sim [ ] Não
4ª - Outras enfermidades
Cardiopatia, epilepsia, etc. Especificar:
iora mobilidade [ ] Sim [ ] Não

7 -Médico responsável pela avaliação
Nome: ____________________________________________________CRM nº_______________
Local de atendimento:_____________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________ nº________________
Telefone:______________________________Data de atendimento:_____de___________de____

Carimbo e assinatura do médico

ATENÇÃO: As informações solicitadas nos quadros 1 a 6 devem ser prestadas em caráter obrigatório sem as quais o processo de inscrição não pode ser concluído.

Para uso do Posto de Atendimento SPTrans

Ficha de avaliação devolvida em_________de______________________de________

Recebida por:_________________________________________________________
Nome do Atendente

____________________________________
Assinatura